Деанна М. Соупер, PhD

Доктор Соупер получила звание Ph.D. в Университете экологии, эволюции и поведения, штат Индиана. В настоящее время занимается исследовательской деятельностью в Университете Айовы, готовится стать Советником Breastfeeding USA, продолжает кормить грудью 22-месячного сына.

Что такое антенатальное (пренатальное, дородовое) сцеживание молока? Для чего это нужно будущим мамам?

Антенатальное сцеживание молока (АСМ) – это ручное сцеживание и сбор молозива (первого молока) из груди до родов. В последние годы протокол АСМ предлагается беременным женщинам, имеющим в анамнезе диабет I типа или гестационный диабет. Малыши, рожденные мамами с диабетом в анамнезе, могут попасть в группу повышенного риска развития гипогликемии новорожденных (низкий уровень сахара крови). Таких детей иногда докармливают смесью, чтобы повысить уровень глюкозы в крови. Однако докорм смесью, особенно ранний, может стать серьезной угрозой для дальнейшего успешного грудного вскармливания. Более того, даже однократный докорм смесью из бутылочки, представляет большую опасность для здоровья новорожденного (1).

Именно по этим причинам некоторые медицинские специалисты рекомендуют мамам с диабетом I типа или гестационным диабетом сцеживать молозиво до рождения ребенка. Однако этот протокол вызывает оживленную дискуссию, затрагивающую многие вопросы безопасности и эффективности процесса АСМ, а также вопросы различия питательных свойств молозива, сцеженного до родов и после рождения ребенка.

Исторический обзор

Гарольд Уоллер – автор самого первого исследования о сцеживании молозива до родов. В 40-50-е годы, когда о процессе лактации у человека было известно очень мало, Уоллера, главным образом, интересовала проблема небольшой продолжительности периода грудного вскармливания. Он использовал АСМ, чтобы проверить, поможет ли дородовое обучение технике ручного сцеживания повысить заинтересованность будущих мам в грудном вскармливании (2,3). Со времен Уоллера и до 2000-х гг. было опубликовано очень мало статей об АСМ, и в них этот протокол характеризуется, именно как метод подготовки женщин к кормлению грудью, при этом сцеженное молозиво и его важность не учитываются (4). Тем не менее, в настоящее время АСМ рассматривается в первую очередь как способ сбора молозива до родов для дальнейшего использования его в качестве докорма новорожденного ребенка, например, попадающего в группу риска развития гипогликемии в момент рождения (4).

Предполагаемая польза

Существует много факторов, указывающих на пользу молозива, сцеженного до родов:

·         снижение частоты случаев использования докорма смесью;

·         увеличение значимости процесса грудного вскармливания;

·         дополнительное питание и иммунологическая защита новорожденного.

Докорм смесью применяется в разных ситуациях (5,6), но если доступно молозиво, сцеженное до родов, использование смеси может быть минимизировано. Дети, рожденные матерями с диабетом I типа или гестационным диабетом в анамнезе, часто получают докорм смесью для стабилизации уровня глюкозы в крови в пределах нормы, установленной для новорожденных (7). Однако зачастую этот докорм осуществляется без реальной необходимости, поскольку тесты, производимые для проверки уровня глюкозы в крови, могут показывать весьма ненадежный результат (8,9). Среди матерей с диабетом I типа или гестационным диабетом часто встречается поздний приход молока (задержка II стадии лактогенеза). Такой эффект может быть спровоцирован гормональными особенностями (7) или недостаточно частыми сцеживаниями, отсутствием прикладываний к груди из-за докорма смесью (10).

Молозиво, сцеженное до родов, может быть полезно не только детям, родившимся у матерей с диабетом I типа или гестационным диабетом. Протокол АСМ может быть полезен беременным с такими диагнозами в анамнезе, как: гипоплазия молочных желез, поликистоз яичников, множественный склероз, хирургические операции на груди (7), а также матерям, у которых могут возникнуть проблемы с выработкой молозива из-за медицинских манипуляций в процессе и после родов.

Успешное грудное вскармливание имеет большое значение для здоровья матери, учитывая, что кормление грудью снижает риск развития гипертонии, рака груди, яичников, защищает от развития остеопороза, способствует потере веса, набранного во время беременности (11,17). Важность грудного вскармливания возрастает в связи с известными рисками, ассоциированными с искусственным питанием, кормление молозивом, а затем и грудным молоком становится еще более значимым для здоровья новорожденного (18,20). Молозиво, “раннее молоко”, может различаться по густоте и степени окрашенности, его состав идеально сбалансирован для младенца по соотношению минералов, витаминов, белков и жиров (21). “Раннее молоко” оказывает благотворное воздействие на организм малыша. Оно действует как мягкое слабительное, помогая новорожденному освободить кишечник от мекония, темного первородного кала.

Молозиво – это живая культура из клеток, обеспечивающих иммунизацию ребенка и защиту от бактерий и вирусов, с которыми он встречается сразу после рождения (18). Молочные железы начинают вырабатывать молозиво в третьем триместре беременности. Некоторые женщины сцеживают эту жидкость, собирают и замораживают, чтобы использовать ее для кормления новорожденного при необходимости. На данный момент не проведено ни одного исследования на предмет различий в питательном и клеточном составе дородового и послеродового молозива.

Важно отметить, что многие исследования, изучавшие использование протокола АСМ, имели низкий объем выборки или неадекватный дизайн исследования(22). Поэтому безопасность и эффективность АСМ в целях сбора банка молозива или подготовки к грудному вскармливанию так и не была оценена в полной мере. Более подробно об этом в источнике (23).

Сомнения относительно целесообразности антенатального сцеживания молока

АСМ рекомендуется начинать в период между 34 и 37 гестационными неделями беременности (7,24). В ответ на стимуляцию сосков происходит выброс окситоцина, выполняющего важную функцию в процессе созревания шейки матки и стимуляции родовой деятельности. Поэтому одно из опасений связано с возможностью преждевременного начала родовой деятельности. В недавнем исследовании было отмечено, что новорожденные, чьи матери практиковали АСМ, имели более низкую массу тела и меньший гестационный возраст при рождении. Это может означать, что стимуляция сосков в процессе АСМ вызывала преждевременное созревание шейки матки и начало родовой деятельности раньше срока (25). При попытке интерпретации полученных результатов в таком контексте, важно принимать во внимание, что исследование имело выборку ограниченного объема, в нем принимали участие только беременные женщины с диабетом в анамнезе, поэтому перенос полученных результатов на беременных без диабета неприемлем.

Еще один критерий, указывающий на то, что АСМ, возможно, повышает риск преждевременных родов – количество новорожденных, помещенных в отделение интенсивной терапии. Два последних исследования обнаружили, что новорожденные, чьи матери практиковали АСМ, могут попадать в группу повышенного риска необходимости проведения интенсивной терапии (26,27), однако оба исследования имеют некоторые недостатки. Исследование Soltani (2008) не было официально опубликовано в рецензируемом журнале, таким образом, проведение полного анализа экспериментального дизайна не представляется возможным. Стоит также отметить, Soltani (2008) признал тот факт, что выборка ограниченного объема в исследовании затрудняет интерпретацию данных. В исследовании Forster (2009) также был малый объем выборки и сомнительный экспериментальный дизайн. Для углубленного анализа и обсуждения методологии исследования Forster (2009), можно обратиться к исследованию Chapmen (2012) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22340968/?ncbi_mmode=std ).

В конечном счете, из-за недостатка надежных исследований очень сложно определить, действительно ли АСМ приводит к преждевременной родовой деятельности, в результате которой рождается маловесный ребенок, и увеличивается риск необходимости проведения интенсивной терапии. Несомненно, требуется проведение большего количества исследований, посвященных причинам возникновения преждевременных родов. Вместе с тем, на ум приходит несколько вопросов:

·         Сколько окситоцина выделяется в процессе стимуляции сосков?

·         Какого значения достигает уровень окситоцина, вырабатываемого в процессе АСМ, в сравнении с повышением его уровня в ответ на другие поведенческие реакции беременной женщины: поцелуй, оргазм, объятия с другими детьми или партнером?

·         Если стимуляция сосков в процессе АСМ приводит к преждевременным родам, значит, матери, кормящие старшего ребенка грудью в третьем триместре беременности, тоже попадают в группу риска преждевременного начала родов?

·         Приведет ли пиковый уровень окситоцина в результате таких поведенческих реакций (АСМ, оргазм, кормление старшего ребенка грудью) к преждевременному началу родовой деятельности?

К сожалению, проведено слишком мало исследований, способных ответить на эти вопросы. Ученые до сих пор полностью не смогли установить, что именно провоцирует начало родовой деятельности. Однако известно, что перед родами в организме беременной женщины происходят определенные физиологические, анатомические и гормональные изменения, это указывает на комплексность инициации процесса родовой деятельности, в котором принимает участие не только лишь вырабатываемый окситоцин, но также и масса других биологических факторов (28-30). Известно, что уровень окситоцина может специфически, вариативно повышаться во время сексуальной активности (31). В женском организме его уровень значительно повышается над базовым во время оргазма (32). Стимуляция сосков может осуществляться в момент сексуальной активности беременной женщины, а также во время кормления старшего ребенка грудью. Между тем, уровень окситоцина при стимуляции сосков значительно меньше повышается у беременной в сравнении с не беременной женщиной (33). Еще в одном из недавних исследований не было зафиксировано какой-либо связи между кормлением грудью во время беременности и повышенным риском преждевременного начала родов (34). Опираясь на эти данные, можно сделать вывод о том, что стимуляция сосков в процессе АСМ не является причиной преждевременного начала родовой деятельности. В то же время, каждая женщина уникальна. Если беременная женщина делает выбор в пользу АСМ, она должна быть осведомлена о признаках преждевременного начала родовой деятельности, особенно, если у нее уже был опыт преждевременных родов во время предыдущей беременности. Следует заранее обсудить безопасность процедуры АСМ и других возможных противопоказаний с лечащим врачом.

Будущей маме, которая решила сцеживать молозиво до родов, будет полезно максимально изучить эту тему, чтобы понять, насколько это необходимо конкретно в ее ситуации. Мама, которая выбрала АСМ и планирует передать сцеженное молозиво в роддом, должна обсудить эти действия с лечащим врачом и администрацией роддома до родов, поскольку в роддоме такая практика может осуществляться впервые. Проверка в одной из больниц пригорода Чикаго показала, что в медицинской документации учреждения нет ни одного протокола для АСМ и хранения сцеженного молозива. Есть несколько протоколов из Австралии и Новой Зеландии, доступных онлайн.

Антенатально сцеженное молозиво должно быть собрано в одноразовые шприцы и заморожено (35,36) до того момента, когда будет осуществлена стимуляция самостоятельных родов беременной женщины или она перенесет плановое кесарево сечение в ближайшие 1-2 дня. После этого молозиво следует хранить при комнатной температуре в течение 24 часов (37,38) или в холодильнике в течение 8 дней (39,40). Лучше всего использовать молозиво в течение 72 часов (35,41,42). Если мама заморозила молозиво, необходимо, чтобы у нее был доступ к морозильной камере до того момента, когда она прибудет в место планового проведения родов. Для осуществления докорма новорожденного сцеженным молозивом в роддоме должны быть доступны одноразовые шприцы, чашечки и ложечки. Это обусловлено небольшими объемами питания и предупреждением возможных проблем с налаживанием грудного вскармливания, связанных с докормом из бутылочки. Если в роддоме есть консультант по грудному вскармливанию, перед родами важно выяснить, оборудован ли роддом всем необходимым или маме нужно подготовить свой набор (например, принадлежности для сцеживания и сбора молозива).

Сцеживание молозива перед родами может быть полезно некоторым беременным женщинам, но не является необходимой мерой для абсолютного большинства. В настоящее время эту практику могут использовать матери, которым может срочно понадобиться молозиво сразу после рождения малыша. Необходимо провести более углубленное изучение безопасности, эффективности и пользы АСМ, но благодаря существующим опубликованным исследованиям этой практики, мы можем еще лучше оценить важность грудного вскармливания и возможность сокращения докорма смесью.

Перевод выполнила Вероника Макарова,

Консультант по грудному вскармливанию,

Выпускница Проекта ПроГВ

Оригинал статьи со списком литературы доступен по ссылке https://breastfeedingusa.org/content/article/expressing-milk-birth-tool-use-special-circumstances

62176309